摘要
- 肝细胞损伤指标: ALT,AST,ALP,GGT
- 胆红素代谢指标
- 肝脏合成功能指标: 白蛋白(Alb)
- 肝纤维化指标
第一部分 肝系统状态指标的意义
全面地反映肝脏功能状态，为肝功能异常的诊断提供重要线索，并能动态监测病情。
一、肝细胞损伤指标
1.1 氨基转移酶水平（肝脏酶学检查）
- 谷丙转氨酶,ALT
谷丙转氨酶（Alanine transaminase，简称 ALT）是一种转氨酶（存在于血浆及多种身体组织中，但最常见与肝脏关联)。也叫血清谷氨酸丙酮酸转氨酶（serum glutamate pyruvate transaminase，简称 SGPT）或丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，简称 ALAT）。
谷丙转氨酶被用来确认肝脏的问题。谷丙转氨酶含量升高通常意味着病变的发生（例如，酒精肝或病毒性肝炎，充血性心力衰竭、肝损伤、胆管损伤，传染性单核细胞增多症或肌病等疾病）。但是不能作为唯一指标，因为一天内谷丙转氨酶的含量也会有正常的起伏，剧烈运动也可能导致 ALT 指标升高。
例如，由于肝细胞损伤导致的谷丙转氨酶含量升高，可以通过测量碱性磷酸酶与胆管损伤区别。同样，肌病也可以通过测量肌氨酸致活酶确定。
中等程度以下（<300u l）的转氨酶升高无特异性。若alt急剧升高（>1000U/L），提示存在大量肝细胞坏死，其最常见的疾病有急性病毒性肝炎、毒物或药物性肝损伤、急性缺血性肝病等。此外，重症自身免疫性肝炎和肝豆状核变性也能导致转氨酶急剧升高，但同时伴有自身免疫性抗体升高或铜代谢异常。
- 谷草转氨酶,AST
谷草转氨酶即天冬氨酸氨基转移酶（Aspartate Transaminase，缩写 AST），是一种磷酸吡哆醛蛋白质，也可以作用于L-苯丙氨酸、L-酪氨酸和L-色氨酸。谷丙转氨酶主要发现于肝脏中，而谷草转氨酶在肝脏，心脏，骨骼肌，肾脏，大脑和红血球中都存在。
在大部分的肝脏疾病中，ALT 值比 AST 值高，也就是 AST/ALT 比值小于 1 。但是在和酒精有关的肝脏疾病中，AST/ALT 的比值经常大于2。这是因为A酒精会造成维生素 B6 缺乏，进而限制ALT的上升。如果 AST/ALT > 3，并伴随着 GGT 异常上升（大于 60 U/L），有很大的概率是酒精引起的肝脏损伤，例如酒精性肝炎。
1.2 碱性磷酸酶（ALP）与 γ-谷氨酰转肽酶（GGT）
血清碱性磷酸酶（ALP）可因以下原因升高：
- 脂肪膳食导致肠 ALP 水平增加而升高；
- 孕妇妊娠期间因胎盘合成也可能出现 ALP 水平升高；
- 儿童和老年人的 ALP 水平会升高，特别是50岁以上的女性，部分可能是由骨转换而来;
- 胆管阻塞使胆小管合成 ALP 增加，随后移位到肝血窦，使血清 ALP 水平升高。即使阻塞较小且不足以增加血清胆红素水平，也会引发上述情况。
γ-谷氨酰转肽酶（Gamma Glutamyltransferase , GGT） 主要分布于肾、肝、胰腺，但肾脏释放的GGT主要经尿液排出，血清 GGT 主要来自于肝脏。
肝脏 GGT 主要分布于胆管上皮细胞和肝细胞膜管腔面，二者在发生变性和坏死时会导致GGT大量溶解释放入血，引起血清GGT升高。因此GGT升高提示肝脏疾病，尤其是 胆道 疾病。
γ-谷氨酰转肽酶（GGT）主要来自于肝脏，因此其可以用于辅助判断 碱性磷酸酶（ALP） 的来源：ALP 升高，GGT 正常，表明ALP来自于骨骼或肠道；若二者均升高，表明ALP来自肝脏，提示肝胆系统存在疾病。
1 | R 值 = [ALT/ALT正常范围上限] / [ALP/ALP正常范围上限] |
R值决定损伤是否是 肝细胞型（R≥5.0）， 胆汁淤积型（R≤2.0） 或混合型（2.0 <R<5.0）
1.3 胆红素代谢指标（胆红素代谢检查）
胆红素由肝脏产生，经胆道排泄，肝在胆红素代谢中具有摄取、结合和排泄作用。胆红素是胆色素的一种，是人类胆汁的主要色素，呈橙黄色。它是体内血红素的主要代谢产物，有毒性，可对大脑和神经系统引起不可逆的损害，但也有抗氧化剂功能，可以抑制亚油酸和磷脂的氧化。
人体血液中的胆红素浓度增高，引起的皮肤、黏膜和眼球巩膜等部分发黄的症状，即黄疸(jaundice、icterus)黄胆，俗称黄病。当体内发生胆红素代谢障碍，例如胆红素生成过多，或肝摄取、转化、排泄过程发生障碍时，均可发生血浆胆红素浓度升高，造成高胆红素血症。由于胆红素为金黄色色素，血浆浓度过高时可以扩散进入组织，造成组织黄染。多种致病因素可引起血清胆红素升高导致黄疸，黄疸症可根据上述的血红素代谢过程分为三类：
- 肝前性黄疸/溶血性黄疸：当大量红血球被分解（如红细胞在单核吞噬细胞破坏过多）时出现的黄疸病症；
- 肝源性黄疸/肝细胞性黄疸：当肝脏无法正常处理胆红素（肝细胞被破坏，其摄取、转化和排泄胆红素的能力降低）时出现的黄疸病症；
- 肝后性黄疸/阻塞性黄疸：当肝脏无法正常排除胆红素（如胆汁排泄通道阻塞）时出现的黄疸病症；
- 某些胆囊病和血液病经常会引发黄疸的症状。
1 | 总胆红素-直接胆红素=间接胆红素 |
间接型高胆红素血症
间接胆红素升高是由于胆红素的产生过度（例如溶血）、肝重吸收减少或肝结合能力下降所致。间接胆红素升高最常见的原因是吉尔伯特综合征（肝功能不良、遗传性非溶血性高胆红素血症）。但其总胆红素水平几乎不超过6mg/dl，通常＜3 mg/dl。空腹或严重疾病可使间接胆红素升高2～3倍，相反，进食或服用苯巴比妥药物可降低间接胆红素水平。直接型高胆红素血症
通常意味着肝实质损伤或胆汁淤积导致胆红素进入胆管，以及胆红素从肝细胞进入血液循环减少。
严重肝损伤（包括酒精性肝炎、肝硬化）患者的血清总胆红素水平可能超过 30 mg/dl，或可见于晚期肝硬化合并脓毒症或肾衰竭的患者中。单纯高胆红素血症：可见于手术后，通常可以恢复。
三、肝脏合成功能指标（肝脏合成功能检查）
3.1 白蛋白（Alb）
肝脏是人体合成白蛋白（Alb）的 唯一 器官。
合成后供机体需要，且几乎不被排出，其在血浆中的半衰期约为21d，因此 Alb 的高低反映肝脏合成代谢功能和储备功能，也是评估肝硬化严重程度及判断预后的指标。
在正常饮食和肾功能正常情况下，Alb 降低可能与肝功能异常、肝脏合成蛋白质功能下降有关。Alb<30 g/L 时部分患者出现或将要出现腹水，至25g/L以下时预后不良，降至20g/L时预后极差。
注意：由于 Alb 半衰期长，不能用于评估急性肝损伤。
3.2 凝血酶原时间（PT）
血浆PT是评价肝脏合成功能的另一指标，该指标检测血液凝固时间，它需要肝脏产生的II、V、VII、IX因子的参与。
当肝细胞广泛受损时，肝脏合成凝血因子的能力下降，导致PT延长。
PT 超过3s以上为异常；4-6s时，表明严重的肝损伤且预后极差。
在反应肝功能急性损伤方面，PT优于Alb。由于在肝脏疾病早期仅有 VII 因子合成减少，因此 PT 出现延长早于活化部分凝血激酶时间。
3.3 PA 和血清假性胆碱酯酶（PChE）
二者均由肝脏合成，半衰期分别为1.9d和10d。
PA由于半衰期短，能快速、敏感地反映肝细胞的损伤和肝脏的合成功能。
研究表明急性肝炎时PA异常率为34%，而Alb异常率仅为17%，因此PA能更灵敏地反映肝细胞损伤，可作为判断急性肝损伤的灵敏指标。
此外，动态监测PA能反映肝衰竭患者肝脏合成功能的好转或恶化情况，动态观察PA升高明显者预后好，降低或升高不明显者预后差，故观察PA早期动态变化能作为肝衰竭预后的判断指标之一。
四、肝纤维化指标
透明质酸（HA）
HA是一种分布在细胞外基质的氨基葡聚糖，主要由肝星状细胞或纤维母细胞合成，由窦状内皮细胞降解，在众多的肝纤维化指标中，HA的敏感性最高。急性肝炎时血清HA多正常，慢性肝炎或肝硬化时由于肝脏代谢能力下降，HA清除减少，使血清HA水平升高，并且其升高水平与肝脏炎症或肝纤维化程度呈正相关。
IV型胶原和层黏蛋白
IV型胶原与层黏蛋白均是构成基底膜的主要成分，当肝脏持续损伤时，二者合成增加，而肝脏对其降解能力降低，出现毛细血管化。同时，血清中IV型胶原与层黏蛋白升高，且其升高程度与肝纤维化程度具有相关性。
肝系统状态指标体系
氨基转移酶水平
- ALT 谷丙转氨酶（3-35 U/L）
- AST 谷草转氨酶（15-40 U/L）
- 谷草／谷丙（0.91-2.25）
- GGT y-谷氨酰转移酶（10-60 U/L）
- ALP 磷酸肌酸激酶（24-184 U/L）(血清肌酸激酶测定-速率法)
特定疾病（乙型肝炎）
- HBV-DNA病毒定量(<100)
- HBsAg 乙肝表面抗原定量（化学发光法）
- HbeAg 乙肝病毒e抗原 （<1）
- Anti-HBe 乙肝病毒e抗体 （>1）
- AFP 甲胎蛋白 （<=20）
肝纤维化
- 脂肪肝（超声波）
- 肝脏硬度 (KPA)
- 脂肪衰减 (db/m)
血脂
- 总胆汁酸（0-14）
- TG 甘油三酯（0.45-1.70）
- TC 总胆固醇（2.90-5.18）
- LDL-CHO 低密度脂蛋白胆固醇（0-3.37）
肝脏合成功能标志物
- 总蛋白（61-81）
- 白蛋白（36-51）
- 球蛋白（25-35）
- 白蛋白／球蛋白（1.2-2.5）
胆红素标志物（黄疸常规）
- 总胆红素（4-23.9）
- 直接胆红素（0-6.8）
- 间接胆红素（2.6-20.9）
肝损伤原因分类
1、药物性肝损伤 DILI
药物性肝损伤，药物性肝炎（Drug-Induced Liver Injury，DILI），简称药肝，是指在使用某种或几种药物之后，由于药物本身或其代谢产物而引起的不同程度的肝脏损伤，亦或是由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低所导致的肝脏损伤或炎症。
FDA已确认数个由营养补充剂引起的肝脏损害实例。为此，FDA已对公众发出警告和去信减肥和健美产品制造商警告。如一个德克萨斯州公司发现本公司产品与肝损害和非病毒性肝炎有关后，同意召回并销毁了某些营养补充剂产品。
2、病毒性肝炎
HAV感染：抗-HAV-IgM
HBV感染：HBsAg，抗-HBc-IgM，HBV DNA
HCV感染：抗-HCV，HCV RNA
HEV感染：抗-HEV-IgM，抗-HEV-IgG，HEV RNA
3、酒精性肝炎
肝胆超声波成像/肝血管彩色多普勒成像/腔内超声检查/CT/MRC
酒精中毒（AST/ALT ≥2）
近期有急性低血压病史（尤其是在有潜在心脏疾病时）
4、自身免疫性肝炎
- 自身免疫性肝炎
- 遗传性肝病
其它
合并脓毒症、转移性恶性肿瘤、原发性胆汁性胆管炎或原发性硬化性胆管炎
CMV感染：抗-CMV-IgM，抗-CMV-IgG，CMV-PCR
EBV感染：抗-EBV-IgM，抗-EBV-IgG，EBV-PCR
HSV感染：抗-HSV-IgM，抗-HSV-IgG，HSV-PCR
VZV感染：抗-VZV-IgM，抗-VZV-IgG，VZV-PCR
附表：名词解释
- 预后(Prognosis、outcomes，别称：愈后），指根据病人当前状况来推估未来经过治疗后可能的结果。医生通常需要根据病人病情相关因素（如：疾病种类、症状、病情分期、病理图像、基因、并发症、年龄等）而对未来治疗结果所做的完全的预估。
附表：新陈代谢图
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